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Contenu

Formulaire de demande d’occupation du domaine public

Les informations saisies dans le formulaire seront envoyées par courrier électronique, sans cryptage. Vous êtes informé(e) que le secret des correspondances transmises sur le réseau Internet n'est pas garanti.

Toutes les informations demandées ont pour seul destinataire la Mairie de Rochetaillée sur Saône.

Vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (art. 34 de la loi "Informatique et Libertés"). Pour l'exercer, adressez vous à : Mairie de Rochetaillée sur Saône - Mairie de Rochetaillée sur saône 50 quai Pierre Dupont 69270 ROCHETAILLEE SUR SAONE Tel. : 04 72 42 92 92 Fax : 09 72 21 92 06.

Informations vous concernant

Nom / Prénom * :

Demeurant à * :

Informations sur le donneur d'ordre

Adresse où vont se dérouler les travaux * :

Travaux effectués pour le compte de Monsieur et Madame * :

Informations sur le type de travaux

Refection de toiture ^[1] :

•  Mise en place d'un échafaudage
•  Emprise sur la voie publique (autre qu'échafaudage)

Refection de façade ^[1] :

•  Mise en place d'un échafaudage
•  Emprise sur la voie publique (autre qu'échafaudage)

Peinture des extérieurs ^[1] :

•  Mise en place d'un échafaudage
•  Emprise sur la voie publique (autre qu'échafaudage)

Refection de vitrine ^[1] :

•  Mise en place d'un échafaudage
•  Emprise sur la voie publique (autre qu'échafaudage)

Référence de l'arrêté d'Autorisation de travaux délivré par le service Urbanisme :

•  Fouilles pour pose de conduite d'eau ^[1]
•  Fouilles pour pose de conduite d'égout ^[1]
•  Fouilles pour réparation de conduite d'eau ^[1]
•  Fouilles pour réparation de conduite d'égout ^[1]
•  Autorisation de stationnement réservé ^[1]
  • Nombre de places :
•  Autorisation pour :
  •  La pose d'une benne
  •  Un échafaudage (autre que toiture, façade, extérieurs)
  • Emprise sur le domaine public :

Informations concernant les travaux

Date de commencement * :

Réalisés par l'entreprise * :

Durée des travaux * :

Précisions sur les travaux (nature, matériel utilisé...) :

Arrêté de circulation

 Nécessité d'établir un arrêté de circulation

•  Pour interdiction de circulation
•  Pour modification des conditions de circulation
  •  par alternat : feux tricolores / panneaux
  •  par 1/2 chaussée

^[1] cocher la case correspondante

Les travaux qui débuteront sans autorisation se verront suspendus dans les plus brefs délais et une amende sera infligée au pétitionnaire.

Vous vous engagez à payer la redevance éventuelle d'occupation du domaine public en vigueur pour l'année en cours.

Cryptogramme

 

 

Copier ici le code * :

Les champs précédés d'une astérisque (*) sont obligatoires

  

 

 

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